Përcaktimi i ‘faturave mjekësore të befasishme’

Së pari, është e rëndësishme të përcaktohet se çfarë është një faturë mjekësore surprizë. Ka shumë situata kur një person mund të befasohet nga një faturë mjekësore, por ky legjislacion e përcakton atë në një kontekst specifik.

“Këtu, termi ‘faturë mjekësore e papritur’ përdoret për t’iu referuar faturave të bilancit jashtë rrjetit që ndodhin në të cilat pacienti nuk i priste ose nuk kishte kontroll mbi to,” tha. Christopher Garmon, PhD, asistent profesor i administratës shëndetësore në Shkollën e Menaxhimit Henry W. Bloch në Universitetin e Missouri-Kansas City.

Një shembull i kësaj është nëse një person thyen këmbën dhe shkon në dhomën më të afërt të urgjencës që ai e di se është në rrjetin e planit të tyre të sigurimit shëndetësor, por ai përfundon duke u trajtuar nga një mjek jashtë rrjetit.

“Pra, ju thjesht supozoni se të gjithë ofruesit atje janë gjithashtu në rrjetin e planit tuaj shëndetësor, dhe kjo nuk është domosdoshmërisht rasti,” shpjegoi Garmon.

“Dhe kështu ju mund të takoni një mjek të dhomës së urgjencës ose një anesteziolog ose patolog që rezulton se nuk është në rrjetin e planit tuaj shëndetësor dhe më pas disa javë pas vizitës suaj, ju merrni një faturë të madhe që ju kërkon të paguani diferencën midis asaj të sigurimit tuaj kompania ka paguar dhe faturën totale të ngarkuar,” tha ai.

Faturat e befasishme mjekësore kanë tërhequr shumë vëmendje në shtyp vitet e fundit. Një nga rastet më të rënda u dokumentua në New York Times nga Elisabeth Rosenthal në 2014.

Në artikullin e saj, Rosenthal shkruan për një burrë që iu nënshtrua një operacioni të zgjedhur në qafë. Para procedurës, ai u sigurua që spitali, kirurgu dhe anesteziologu në thirrje të ishin në rrjetin e planit të tij shëndetësor.

Por gjatë operacionit, një ndihmës kirurg, i cili ishte jashtë rrjetit të pacientit, u thirr për të ndihmuar. Pacienti mori një faturë për $117,000.00.

Sa shpesh ndodhin faturat mjekësore të papritura?

Ndërsa etiketat e çmimeve në faturat mjekësore të papritura ndryshojnë shumë dhe numri i saktë i njerëzve që i marrin ato nuk dihet, një Studimi i vitit 2016 nga Universiteti Yale botuar në New England Journal of Medicine ofron disa njohuri.

Studiuesit shikuan 2.2 milionë vizita në dhomën e urgjencës në të gjithë Shtetet e Bashkuara dhe zbuluan se prej tyre, 1 në 5 persona që shkuan në spitale brenda rrjetit të planit të tyre të sigurimit shëndetësor u trajtuan nga një mjek jashtë rrjetit.

Shumë nga këta njerëz morën fatura të papritura dhe të tepruara. Studiuesit llogaritën se kostoja mesatare e një faturë mjekësore të papritur ishte 622,55 dollarë. Megjithatë, ata raportuan se këto fatura mund të rriten në mijëra.

Një tjetër studim nga Fondacioni i Familjes Kaiser vlerëson se 1 në 5 kërkesa urgjente dhe 1 në 6 shtrime në spital në rrjet përfshijnë të paktën një faturë jashtë rrjetit.

Si funksionon legjislacioni i ri për t’i dhënë fund faturave të papritura mjekësore

Deri më tani, nuk mund të bëni shumë për të shmangur faturat e papritura mjekësore.

Garmon vuri në dukje raportin e New York Times ku pacienti kontrolloi me zell që të gjithë ofruesit e tij ishin në rrjet përpara operacionit dhe megjithatë merrte një faturë të papritur jashtë rrjetit.

“Kjo mund t’u ndodhë njerëzve që janë shumë të sofistikuar dhe e dinë se si luhet loja,” tha Garmon.

Legjislacioni i ri synon t’i japë fund kësaj praktike.

“Akti pa surpriza mbron pacientët e siguruar privatisht nga marrja e faturave të papritura jashtë rrjetit nga ofruesit, spitalet ose planet e tyre shëndetësore vitin e ardhshëm,” tha Krutika Amin, PhD, drejtor i asociuar në Fondacionin e Familjes Kaiser për Programin në ACA. “Kjo do të thotë se pacientët e siguruar nuk do të duhet të paguajnë më shumë se tarifa e tyre në rrjet për shërbimet e urgjencës dhe nuk do të jenë përgjegjës për asnjë faturë shtesë të bilancit.”

Mund të zgjidhni të shihni një ofrues jashtë rrjetit për shërbime jo urgjente, tha ajo, por do t’ju duhet të tregoheni paraprakisht se cila do të ishte kostoja dhe të jepni pëlqimin për të.

“Përndryshe, pacienti mbrohet nga marrja e faturave të papritura,” tha Amin.

Ligji vendos gjithashtu një sistem për siguruesit dhe ofruesit që të negociojnë mes tyre për të zgjidhur bilancin e faturës. Nëse një zgjidhje nuk mund të arrihet, një arbitër i pavarur do të sillet për të përcaktuar një rimbursim të drejtë.

“Arbitri do të zgjedhë një nga dy propozimet nga ofruesi ose plani shëndetësor për të përcaktuar se çfarë paguhet,” shpjegoi Garmon. “Ligji është krijuar sa më shumë që të jetë e mundur për të bërë që ofruesi dhe siguruesi të bien dakord për një rimbursim të arsyeshëm përpara se të shkojnë te arbitri.”

“Por më e rëndësishmja, ajo e nxjerr plotësisht pacientin nga mesi,” tha ai.

Një shërbim shëndetësor që legjislacioni nuk e mbulon janë ambulancat tokësore.

Pra, në një urgjencë mjekësore, nëse dikush telefonon 911 dhe ambulanca që mbërrin është jashtë rrjetit të planit të tyre të sigurimit shëndetësor, pacienti mund të jetë ende subjekt i një faturë mjekësore të papritur.

“Kjo është një vrimë e madhe në Aktin No Surprises që do të duhet të korrigjohet në të ardhmen,” tha Garmon.

Së fundi, ligji kërkon ngritjen e një sistemi ankesash për konsumatorët që besojnë se i nënshtroheshin një faturë të papritur mjekësore të paligjshme.

Sa mirë do të funksionojë ligji për t’i dhënë fund faturave të papritura mjekësore?

Kur u pyetën se sa optimistë ishin se legjislacioni i ri do të eliminonte faturat mjekësore të papritura për pacientët, si Garmon ashtu edhe Amin u përgjigjën pozitivisht.

“Ligji është mjaft i qartë se nga 1 janari 2022, ofruesit duhet të fillojnë të njoftojnë pacientët për çdo tarifë jashtë rrjetit,” tha Amin.

“Vetë ligji dhe rregulloret që po shkruhen për zbatimin e ligjit, me sa kam parë deri tani, duket se janë krijuar shumë mirë për të mbrojtur pacientët në mënyrë që ata të mos marrin një faturë bilanci dhe nëse ata kështu, ata kanë të drejta dhe mënyra për të protestuar ndaj faturës së bilancit, “tha Garmon.

Megjithatë, ai vuri në dukje se një pyetje e madhe është se çfarë efekti do të ketë ky ligj në aspektet e tjera të sistemit shëndetësor, siç janë primet dhe kostot e kujdesit shëndetësor.

“Si do të ndikojë në çmimet që negociohen ndërmjet ofruesve dhe planeve të kujdesit shëndetësor? Kur ndryshon atë që ndodh kur nuk ka një kontratë, kjo ndikon në atë që ndodh kur ka një kontratë”, tha ai.

“Është e mundur që mund të çojë në çmime më të ulëta në rrjet dhe prime më të ulëta. Ose mund të çojë në çmime më të larta në rrjet dhe prime më të larta, “tha Garmon.

“Juria është ende jashtë për këtë, dhe këtu do të kryhen shumë hulumtime në të ardhmen për të provuar se çfarë efekti do të ketë kjo në kostot e kujdesit shëndetësor në të gjithë sistemin e kujdesit shëndetësor.”