Cilat janë faturat mjekësore surprizë?

Akti No Surprises përcakton surprizën mjekësore në një kontekst specifik.

“Kjo është e rëndësishme sepse ka situata të shumta që mund të jenë befasuese, por mos bini në këtë kovë zyrtare të faturave mjekësore të befasishme,” tha. Jack Hoadley, PhD, profesor emeritus kërkimor në Institutin e Politikave Shëndetësore të Shkollës së Politikave Publike McCourt të Universitetit Georgetown.

Këto situata mund të përfshijnë të mos jeni të vetëdijshëm se plani juaj i sigurimit shëndetësor ka një zbritje të lartë ose që një procedurë e caktuar kushton kaq shumë.

Ndërsa fatura të tilla sigurisht që mund të jenë befasuese, ato nuk mbulohen nga Ligji për Asnjë Surpriza.

“Kur flasim për faturat mjekësore të papritura për qëllimet e Aktit No Surprises, kjo do të thotë situata ku përfundoni duke përdorur një strukturë të kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit ose ofrues të kujdesit shëndetësor, në përgjithësi, pa fajin tuaj,” shpjegoi Hoadley.

Kjo ndodh më shpesh në situata emergjente.

Nëse një ambulancë ju sjell në një spital që është jashtë rrjetit, për shembull, ju mund të merrni një faturë të kushtueshme mjekësore surprizë për shërbimet e kryera.

“Kjo nuk është diçka që keni zgjedhur,” tha Hoadley. “Ju shkoni në cilindo spital ku jeni dërguar.”

Edhe në spitalet që janë në rrjetin e planit tuaj të sigurimit, ka situata në të cilat një mjek që ju viziton është jashtë rrjetit. Kjo mund të ndodhë gjatë një procedure urgjente ose me zgjedhje.

“Pra, edhe nëse keni bërë kujdesin tuaj të duhur dhe keni zgjedhur një institucion brenda rrjetit dhe keni zgjedhur një kirurg brenda rrjetit për të kryer procedurën tuaj ose një obstetër brenda rrjetit për të lindur fëmijën tuaj, ndërsa jeni atje, ju gjithashtu mund të jeni trajtuar nga një anesteziolog jashtë rrjetit, ose radiolog, ose një kardiolog, “tha Hoadley. “Dhe përsëri, nuk është diçka për të cilën ju është thënë ose mund ta kontrolloni.”

Rezultati i këtyre skenarëve është shpesh një faturë surprizë që u kërkon njerëzve të paguajnë “faturën e bilancit”, ose diferencën midis asaj që kompania e sigurimit ka paguar dhe totalit të ngarkuar.

Hulumtimet kanë gjetur 1 në 5 Rastet e departamentit të urgjencës në spital mund të çojnë në fatura të papritura mjekësore.

Studimet faturat mjekësore të befasishme tregojnë mesatarisht më shumë se 1200 dollarë për anestezi, 2600 dollarë për asistentët kirurgjikë dhe 750 dollarë për lindjen e fëmijëve.

Si i mbron pacientët ligji pa surpriza nga faturat e papritura mjekësore

Ligji pa surpriza siguron që pacientët e siguruar privatisht nuk do të paguajnë më shumë se tarifa brenda rrjetit kur trajtohen në ambiente jashtë rrjetit ose nga profesionistë të kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit pa pëlqimin e tyre.

“Më 1 janar, pacientët do të mbrohen nga faturat e papritura mjekësore në rastet e urgjencës, rastet e urgjencës jozgjedhore dhe ambulancat ajrore”, tha. Christopher Garmon, PhD, asistent profesor i administratës shëndetësore në Shkollën e Menaxhimit Henry W. Bloch në Universitetin e Missouri-Kansas City.

Aktualisht, ligji nuk mbulon ambulancat tokësore, por ai ka krijuar një komitet këshillues për të zhvilluar rekomandime në lidhje me zbulimin e tarifave, mbrojtjen e faturimit të befasishëm dhe mekanizmat e zbatimit.

Njerëzit ende mund të zgjedhin të trajtohen nga profesionistë të kujdesit shëndetësor jashtë rrjetit dhe ambiente për procedurat zgjedhore, por ligji i ri përcakton se atyre duhet t’u thuhet paraprakisht dhe miratimi.

Akti No Surprises gjithashtu përcakton një procedurë për mënyrën se si do të trajtohen faturat e bilancit midis ofruesve dhe siguruesve.

Të dy do të negociojnë çmimin dhe nëse nuk mund të arrihet një zgjidhje, do të sillet një arbitër i pavarur për të përcaktuar një rimbursim të drejtë.

“E rëndësishmja, pacienti është hequr plotësisht nga mesi,” tha Garmon.

A do të ndikojë ligji i ri mbi primet?

Në shtator, një rregull i ri nga administrata Biden që ofron më shumë detaje se si duhet të shlyhen faturat e bilancit jashtë rrjetit sipas Aktit No Surprises ka grumbulluar shumë kritika, veçanërisht midis mjekëve dhe grupeve spitalore.

Sipas rregullit, kur një mosmarrëveshje shkon në arbitrazh, arbitri duhet të fillojë me supozimin se shuma e pagesës kualifikuese (e përcaktuar si norma mesatare në rrjet për shërbime të ngjashme të ofruara në një zonë) është ajo që është e përshtatshme për të paguar jashtë -kujdes në rrjet.

Mund të merren parasysh edhe faktorë të tjerë, si përvoja profesionale e kujdesit shëndetësor, lloji i spitalit dhe kompleksiteti i kujdesit, por nuk u jepet një peshë e barabartë.

Disa organizata profesionale të kujdesit shëndetësor, duke përfshirë Shoqatën Amerikane të Spitaleve dhe Shoqatën Amerikane të Mjekësisë, kanë ngritur padi, duke thënë se ky rregull u jep siguruesve një avantazh të padrejtë.

Disa kanë ngritur gjithashtu shqetësime se ligji pa surpriza do të çojë në një rritje të primeve të kujdesit shëndetësor.

Garmon tha se nuk mendon se kjo ka të ngjarë. Në fakt, Zyra e Buxhetit të Kongresit vlerëson se Akti Jo Surprises është krijuar për të reduktuar rritjen e primit me 0.5 deri në 1 përqind në shumicën e viteve.

“Unë mendoj se ky është një vlerësim i mirë dhe i arsyeshëm,” tha Garmon.

Hoadley tha se mund të luhatet në çdo mënyrë, në varësi të mënyrës sesi do të shkojnë negociatat brenda rrjetit në të ardhmen.

“Kur një kompani sigurimesh negocion me një grup anesteziologësh, për shembull, se cilat duhet të jenë tarifat e tyre në planin e sigurimit për mjekët brenda rrjetit, ky grup i ri rregullash do të hedhë njëfarë hije mbi atë negociatë,” tha ai. “Kjo mund të çojë në tarifa më të ulëta, të cilat në fakt do të ndihmonin për primet, ose ato mund të çonin në tarifa më të larta, të cilat mund të rrisnin primet.”

Megjithatë, ai nuk parashikon që ndikimi të jetë aq i madh në çdo rast.

“Ne ndoshta po flasim për një 1 pikë përqindjeje që lëkundet në një drejtim ose në tjetrin,” tha ai.

Çfarë duhet të bëni nëse merrni një faturë mjekësore të papritur pas 1 janarit

Ndonëse Akti No Surprises ka për qëllim të ndalojë lëshimin e faturave mjekësore të papritura për pacientët, nëse e merrni një pas 1 janarit, ka disa hapa që mund të ndërmerrni për ta korrigjuar atë.

“Ne presim që do të ketë disa nga ato situata,” tha Hoadley. “Mund të duhet pak kohë që siguruesit, ofruesit dhe objektet të kuptojnë rregullat e reja dhe t’i bëjnë ato siç duhet.”

Hapi i parë, rekomandon Hoadley, është të kontaktoni kompaninë tuaj të sigurimit shëndetësor.

“Kur të merrni shpjegimin tuaj të përfitimeve, ai do t’ju tregojë se sa jeni i detyruar të paguani dhe sa po paguan politika, dhe më pas mund ta krahasoni atë me faturën që keni marrë nga institucioni mjekësor dhe të shihni nëse do të faturoheni për më shumë se sa duhet, “tha ai.

Më në fund, sipas ligjit të ri, një linjë ankesash dhe një faqe interneti e operuar nga Departamenti i Shëndetësisë dhe Shërbimeve Njerëzore do të krijohet për njerëzit që besojnë se u është lëshuar gabimisht një faturë mjekësore e befasishme.

Numri pa pagesë për Ndihmën No Surprises do të jetë 800-985-3059. Linja transmetohet më 1 janar.