Mbrojtësit e pacientëve thonë se gjithnjë e më shumë pretendime po mohohen për shërbimet mjekësore që konsumatorët supozojnë se mbulohen nga kompania e tyre e sigurimeve.

Pas marrjes së një sërë diagnozash të gabuara, William Townsend ende ndihej i sëmurë. Më në fund, gjatë një vizite familjare, ai u dërgua në një dhomë urgjence në New Jersey në 2016.

“Ata zbuluan se kishte një sasi të madhe lëngu që mblidhej rreth zemrës sime,” tha Townsend, i cili zotëron një dyqan librash komik në Schenectady, Nju Jork, për Healthline. “Nëse do të kisha pritur edhe disa ditë, lëngjet do ta kishin shtrydhur.”

Për ta ndihmuar atë, mjekët ngulën një tub në gjoksin e Townsend për të kulluar lëngjet. Ai u lirua 11 ditë më vonë.

Pasi u shërua, ai u përball me një betejë tjetër.

Townsend kishte një plan sigurimi shëndetësor me zbritje të lartë dhe shpejt e gjeti veten të mbushur me një faturë mjekësore prej 180,000 dollarësh.

Siguruesi i tij pagoi më pak se gjysmën e faturës dhe kurrë nuk shpjegoi pse. Townsend nxitoi të mblidhte pjesën tjetër të pagesës.

Historia e tij nuk është unike.

Ekspertët thonë se siguruesit po mohojnë gjithnjë e më shumë pretendimet e vlefshme që mund të variojnë nga shërbimet thelbësore si kujdesi në dhomën e urgjencës dhe pajisjet mjekësore jetike deri te trajtimet që disa sigurues i referohen si “mungesë e nevojës mjekësore”.

Ne nje histori për Los Angeles Times, shkrimtari David Lazarus tregon se si pretendimi i tij mjekësor për një pompë të re insuline u mohua nga siguruesi i tij. Megjithëse Lazarus ka diabet të tipit 1, pompa u etiketua “mungesë e nevojës mjekësore”.

“Kjo luftë është një zonë gri,” tha për Healthline Lisa Zamosky, drejtore e lartë e çështjeve të konsumatorëve në eHealth. “Kur siguruesit shqyrtojnë këto raste, diçka që duket e nevojshme nga pikëpamja mjekësore përcaktohet se nuk është. Ky vendosmëri është një luftë e vazhdueshme.”

Për pacientët, mohimet e pretendimeve të çdo lloji mund të jenë shkatërruese.

Me shume se një e katërta e të rriturve në SHBA luftojnë për të paguar faturat e tyre mjekësore, sipas Fondacionit Kaiser Family. Dhe borxhi mjekësor është tashmë rruga më e mundshme drejt falimentimit.

Kolegji Amerikan i Mjekëve të Urgjencës po jep alarmin se pretendimet e dhomës së urgjencës po mohohen.

Bazuar në një listë të fshehtë të diagnozave, Anthem Blue Cross Blue Shield po e mohon këtë mbulim në gjashtë shtete, sipas grupi i mjekëve.

Nëse një vizitë urgjente nuk përfundon si një urgjencë, pacientët duhet të paguajnë faturën.

“Nëse dikush shkon në një dhomë urgjence me simptoma, siguruesit duhet të paguajnë,” tha për Healthline Dr. Darria Long Gillespie, një mjeke dhe zëdhënëse e Kolegjit Amerikan të Mjekëve të Urgjencës. “Mjekët mund të mos e dinë shkakun derisa të marrin imazhe.”

Frika nga grumbullimi i kostove të dhomës së urgjencës nuk duhet të jetë një arsye për të vonuar kujdesin, shtoi Gillespie.

Nga ana e tyre, mjekët tashmë janë të mbushur me dokumente për siguruesit, tha ajo, dhe ata aktualisht shpenzojnë 30 deri në 50 përqind të kohës së tyre vetëm duke e lëruar atë.

“Ky është një faktor në djegien e mjekëve,” tha ajo.

Por pretendimet e tjera mund të përjashtohen gjithashtu, shtojnë ekspertët. Mohimet mund të përfshijnë gjithashtu pajisje mjekësore, shëndetin mendor, terapi fizike, medikamente – madje edhe këmbësorë.

“Po bëhet më e vështirë për pacientët që të marrin shërbime,” tha për Healthline Dr. Linda Girgis, një mjeke familjare në New Jersey. “Shpesh ne kemi vështirësi të kuptojmë pse.”

Edhe testet si MRI dhe ultratinguj kanë nevojë për autorizim paraprak, vuri në dukje ajo.

Pas disa thirrjeve pa përgjigje te siguruesi i tij, Townsend përfundoi duke punësuar një avokat pacienti për ta ndihmuar.

Avokati, Adria Gross, kaloi muaj duke shkruar letra dhe duke bërë telefonata për të reduktuar pretendimin e Townsend. Më në fund, në vitin 2017, spitali hëngri pjesën më të madhe të shpenzimeve.

Townsend thotë se ka paguar vetëm 6200 dollarë nga xhepi i tij.

Megjithatë, një proces i gjatë i ankimimit të kërkesave është zakonisht ajo që pret pacientët e tjerë.

Mos kini frikë të bëni një apel dhe të vazhdoni të luftoni, këshillon Girgis.

“Çdo sigurues ka grupin e vet të udhëzimeve dhe atë që mbulohet,” tha ajo. “Dhe nuk e zbuloni derisa të merrni faturën.”

Por ankesat mund të paguajnë shumë. Ekspertët vlerësojnë se të paktën gjysma e të gjitha apelimeve fitohen nga pacientët, megjithëse shumë më pak shkojnë në këtë rrugë.

Disa mohime të pretendimeve janë të thjeshta për t’u rregulluar. Këto përfshijnë gjëra të tilla si kodet e gabuara të faturimit, të cilat mund të pastrohen duke telefonuar departamentin e faturimit të kompanisë së sigurimit.

Për ankesa më komplekse, zbuloni pse kërkesa juaj u refuzua dhe si funksionon procesi, thonë ekspertët.

“Gjatë rrugës, merrni gjithçka me shkrim,” tha Gross.

Njërit prej klientëve të saj iu dha miratimi verbal me telefon se do të paguhej një kërkesë.

“Siguruesi e mori atë mbrapsht dhe nuk u pagua kurrë,” tha ajo.

Nëse një apel për një sigurues dështon, ka një mundësi tjetër.

Pacientët kanë të drejtë ligjore për një rishikim të jashtëm me departamentin e sigurimeve të një shteti.

“Ai do të mbështesë ose nuk do të mbështesë vendimin e siguruesit,” tha Zamosky.

Sidoqoftë, mos e injoroni faturën mjekësore, paralajmëron ajo.

“Ofruesit me zbritje të lartë po bëhen më agresivë për të kërkuar fonde,” tha Zamosky. “Kështu që çështja juaj mund të përfundojë në koleksione.”