Mohimet e pretendimeve të Botës Misterioze të Sigurimeve Shëndetësore
Lajme shëndetësore
Mohimet e pretendimeve të Botës Misterioze të Sigurimeve Shëndetësore
Kalifornia po heton Aetna pasi një ish-drejtor mjekësor dëshmoi se ai kurrë nuk i kishte parë të dhënat e pacientëve. Ekspertët thonë se nevojitet më shumë transparencë.
Komisioneri i sigurimeve në Kaliforni ka hapur një hetim për kompaninë e sigurimeve Aetna pasi një ish-drejtor mjekësor dëshmoi se ai nuk kishte konsultuar të dhënat mjekësore të pacientëve përpara se të miratonte ose mohonte pretendimet.
Që atëherë, Kolorado, Uashingtoni dhe Konektikati kanë nisur gjithashtu hetimet e tyre.
Aetna nuk pranoi të komentojë mbi hetimin, por ofruesi i tretë më i madh i sigurimeve në Shtetet e Bashkuara lëshoi një deklaratë duke thënë se “të dhënat mjekësore ishin në fakt një pjesë integrale e procesit të rishikimit klinik”.
Megjithatë, disa ekspertë thonë se mungesa e transparencës në sigurimet shëndetësore nuk është asgjë e re.
Procesi i pretendimeve mund të jetë i errët dhe konfuz, thonë ata. Një pjesë e problemit është se pjesa më e madhe e ngritjes së rëndë mbi mbikëqyrjen e sigurimeve u është lënë shteteve. Pra, rregulloret ndryshojnë shumë.
“Unë nuk e di se cilat janë kriteret për mohimin ose miratimin e pretendimeve mjekësore,” tha për Healthline Dr. Andrew Murphy, një anëtar i Akademisë Amerikane të Alergjisë, Astmës dhe Imunologjisë i cili ka shërbyer në bordin e drejtorëve të grupit. “Është shumë e vështirë të zbulohet.”
Kostoja është shpesh një shqetësim, tha ai, kështu që ai paraqet rreziqet dhe përfitimet e trajtimeve për siguruesit përpara se ato të miratohen.
Kujdesi shëndetësor është me të vërtetë një biznes i madh në Shtetet e Bashkuara. Industria prej 3 trilion dollarësh është më e madhja në botë. Deri në vitin 2025, shpenzimet e kujdesit shëndetësor pritet të arrijë në 5.5 trilion dollarë – ose gati 20 përqind e prodhimit të brendshëm bruto (PBB).
Ky theks i fundit ka filluar të shqetësojë mjekët.
Dr. Theodore Mazer, president i Shoqatës Mjekësore të Kalifornisë, tha CNN se “Mjekët e Kalifornisë janë gjithnjë e më shumë të shqetësuar me prirjen në rritje të kompanive të sigurimit fitimprurëse që miratojnë politika që kufizojnë aksesin në kujdes ndërsa fitimet e tyre rriten”.
Dave Jones, komisioneri i sigurimeve në Kaliforni, u kërkoi pacientëve dhe profesionistëve mjekësorë që kanë pasur mohime të papërshtatshme që t’i raportojnë ato në linjën telefonike të konsumatorit të Departamentit të Sigurimeve në 800-927-4357.
“Ne duam të sigurohemi që të drejtat e konsumatorëve mbrohen,” tha për Healthline Nancy Kincaid, sekretare e shtypit për Departamentin e Sigurimeve të Kalifornisë.
Por ky nuk është një problem i ri, thonë ekspertët.
“Të operosh pas dyerve të mbyllura nuk është një tronditje,” tha për Healthline Dr. Arthur Caplan, drejtor themelues i divizionit të etikës mjekësore në Universitetin e Nju Jorkut. “Siguruesit vonojnë, luftojnë dhe nuk paguajnë. Etika është se ju meritoni një dëgjim të drejtë kur shëndeti është në rrezik.”
Megjithatë, jo se siguruesit janë plotësisht në faj.
Rritja e kostove të barnave dhe testet me çmim më të lartë mund të komplikojnë gjithashtu pretendimet.
Një student në Teksas u faturua 17850 dollarë për një analizë të urinës të marrë në zyrën e mjekut. Siguruesi Blue Cross dhe Blue Shield of Texas refuzoi të paguante faturën sepse ishte “jashtë rrjetit”.
Por herë të tjera, procedurat e shtrenjta mund të pengojnë procesin e miratimit mjekësor, thonë ekspertët.
“Të paktën çdo javë dhe herë pas here çdo ditë, kompanitë e sigurimeve mohojnë pagesën për disa trajtime të kancerit që unë përshkruaj.” ka shkruar onkologu gjinekologjik Dr. Rick Boulay në blogun e mediave sociale KevinMD.com.
Rezultati është se trajtimi mund të shtyhet për javë të tëra, tha ai.
Thjesht të kuptuarit e një faturë mund të jetë e frikshme edhe për konsumatorët, tha Ruth Linden, një avokate shëndetësore në San Francisko, për Healthline.com.
Vetëm shpjegimi i përfitimeve mund të përmbajë kode konfuze.
“Procesi është dërrmues,” tha ajo.
Zgjidhjet janë të shumëanshme, thonë ekspertët.
Meqenëse pushteti varet nga shtetet, ky është një vend për të filluar.
“Ata duhet ta marrin të gjithë këtë gjë në kontrollin e tyre,” tha për Healthline Dr. Rebecca Quigg, një kardiologe dhe eksperte e politikave të reformës së kujdesit shëndetësor. “Ne kemi nevojë për sisteme ku ankesat kthehen në ndjekje penale”.
E frustruar nga sistemi i kujdesit shëndetësor, ajo kandidoi për Kongresin në Distriktin e 6-të të Shtëpisë së Gjeorgjisë.
“Mohimi i papërshtatshëm i pretendimeve është i përhapur në të gjithë siguruesit në mbarë vendin,” shpjegoi Quigg.
Ekspertë të tjerë pajtohen.
Komisionerët shtetërorë të sigurimeve duhet të vendosin rregulla strikte në procesin e shqyrtimit të dëmeve, të tilla si kush i kryen shqyrtimet dhe si kryhen ato, tha Linden.
“Protokollet duhet të standardizohen dhe rregullohen nga shteti,” tha ajo.
Ato gjithashtu duhet të jenë lehtësisht të arritshme për abonentët.
Konsumatorët gjithashtu duhet të avokojnë për veten e tyre, shtojnë ekspertët. Ankesat mund të paraqiten pranë komisioneve shtetërore të sigurimeve dhe ankesat mund të regjistrohen tek siguruesit.
“Pacientët duhet të rriten dhe të thonë se çfarë po ndodh,” tha Murphy. “Mjekët mund të bëjnë vetëm kaq shumë. Derisa individët të kërkojnë qartësi dhe kujdes të duhur, gjërat nuk do të ndryshojnë shumë.”
Quigg ka një zgjidhje edhe më të guximshme.
“Ne kemi nevojë për një Elizabeth Warren për kompanitë e kujdesit shëndetësor,” tha ajo. “Ata duhet të mbajnë përgjegjësi dhe ky është objektivi tjetër i mbrojtjes së konsumatorit.”