Për pacientët e Medicaid që kanë shpenzuar vite duke ndërtuar një ekip specialistësh të cilëve u besojnë, ndryshimet në sigurime mund të ndryshojnë jetën.

Ndryshime të mëdha në MassHealth, programi Medicaid i Massachusetts, hyri në fuqi më 1 mars.

Si përdorues i MassHealth, u informova në dhjetor se ata nuk do të ishin më partnerë me siguruesin privat Neighborhood Health Plan, i cili mbulonte pjesën më të madhe të kërkesave të mia për sigurimin shëndetësor.

Në vend të kësaj, unë po regjistrohesha automatikisht në një Organizatë të Kujdesit të Përgjegjshëm (ACO), e cila është një grup specifik mjekësh, spitalesh dhe specialistësh të kujdesit parësor që mblidhen së bashku për të koordinuar kujdesin shëndetësor të një pacienti.

Sipas këtij modeli, mjekët e kujdesit parësor janë përgjegjës për thjeshtimin e kujdesit dhe mbajtjen e kostove shëndetësore të pacientëve. Ish ofruesi im i kujdesit parësor u ricaktua për të qenë shtylla ime e kujdesit.

Fillova me panik.

Si dikush me çrregullime të shumta, duke përfshirë Sindroma Ehlers-Danlos (EDS), e rende endometrioza, dhe dëmtime të mëdha degjenerative në shtyllën kurrizore dhe ijet, kam nevojë për fleksibilitet për të parë specialistët që mund të më shërbejnë më mirë.

Kohët e fundit kisha lënë ofruesin tim të kujdesit parësor pas gati tetë vjetësh, sepse, ndërsa shëndeti im vazhdoi të përkeqësohej, ata nuk ishin më në gjendje të më jepnin trajtimin që kisha nevojë.

Pas disa kërkimeve, më në fund gjeta një mjek të kujdesit parësor i cili ishte mbështetës dhe i dhembshur për nevojat e mia komplekse shëndetësore në fillim të dhjetorit.

Por tani, modeli i rinovuar i MassHealth e vë në rrezik këtë rrugë të re pozitive në udhëtimin tim të kujdesit shëndetësor.

Tani ka 17 ZKA të autorizuara në shtet. Mjekët e kujdesit parësor janë të kufizuar për t’u bashkuar me një ACO, por specialistët mund të bashkohen me shumë. Por kjo nuk do të thotë që çdo specialist do të mbetet i disponueshëm në rrjet.

Shumë specialistë që më trajtojnë nën sigurimin e Planit Shëndetësor të Fqinjës nuk e marrin MassHealth si sigurim.

Si rezultat, unë ende rrezikoj të humbas aksesin me shumë anëtarë të ekipit tim të kujdesit shëndetësor, me të cilët kam shpenzuar vite duke gjetur dhe zhvilluar marrëdhënie.

Unë nuk jam i vetëm në këtë situatë. Në fakt, afërsisht 1.2 nga 1.8 milion njerëz në MassHealth do të preken nga ndryshimet e 1 marsit në program.

Nga këto, rreth 800,000 deri në 850,000 do të caktohen në ZAC.

Një nga ata individë që po përjeton ndryshime drastike në planin e saj MassHealth është 33-vjeçarja Kerry Ann Sheehan nga Fitchburg, Massachusetts.

Ashtu si unë, Sheehan kishte më parë Planin Shëndetësor të Lagjes dhe është pacient me EDS. Ajo gjithashtu ka sëmundje të ndërlidhura duke përfshirë siringomyelinë (e cila është formimi i cisteve në palcën kurrizore që mund të ngjesh nervat dhe të kufizojë lëvizshmërinë) dhe sindromi i palcës kurrizore të lidhur. Përveç kësaj, ajo ka gastroparesis, e cila kërkon që ajo të përdorë ushqimin IV.

Sfida më e madhe e Sheehan ka qenë marrja e miratimit për të parë specialistë që nuk janë në Massachusetts.

“Kam shumë specialistë jashtë shtetit sepse më është mohuar kaq shumë kujdesi në këtë shtet, [with doctors] ose duke thënë se nuk mund të më ndihmojnë ose nuk dinë si të më ndihmojnë, “tha Sheehan për Healthline.

Sheehan iu nënshtrua një operacioni majin e kaluar për të liruar kordonin e saj të lidhur dhe duhet të vizitojë një terapist fizik i cili është i specializuar në rehabilitimin nga një operacion i tillë, por nuk mundi ta gjejë një të tillë në Massachusetts.

Në vend të kësaj, ajo duhet të udhëtojë në Rhode Island, gjë që kërkonte shumë apele për sigurimin e saj shëndetësor për të marrë miratimin e kërkesës së saj mjekësore.

“Më në fund jam në një vend për të cilin kam luftuar gjatë dhe shumë, pasi fitova dy apele për të parë një terapist fizik specialist,” tha Sheehan. Tani, ajo do të arrijë të përfundojë vetëm një pjesë të vogël të terapisë së saj fizike.

Sheehan, e cila është me aftësi të kufizuara të sigurimeve shoqërore për kushtet e saj, tani është e kufizuar në një karrige me rrota derisa të mund të marrë kujdesin e duhur pas operacionit të saj.

Shqetësimi i saj është se plani i saj i ri do të jetë edhe më kufizues se cilët specialistë mund të shohë dhe t’i kërkojë asaj të qëndrojë në shtet për të gjithë kujdesin e saj mjekësor – edhe nëse specialistët e duhur nuk janë në dispozicion.

Për fat të mirë, Sheehan u miratua së fundmi për Medicare, i cili do të hyjë në fuqi në tetor. Ajo shpreson se do t’i ofrojë më shumë fleksibilitet për të ndërtuar një ekip specialistësh.

Por ajo është e shqetësuar se si ndërprerja në mbulimin e saj nga tani deri në tetor do të ndikojë në shëndetin e saj.

“Tashmë është një punë me kohë të plotë që merret vetëm me sigurimin tim shëndetësor,” thotë Sheehan. “Jam i tmerruar nga të gjitha këto [changes] do të kushtojë shëndetin tim.”

Pesëdhjetë e tetë vjeçarja Nancy Houghton nga Beverly, Massachusetts, ka shqetësime të ngjashme si Sheehan.

Houghton vuan nga gati një duzinë sëmundjesh, duke përfshirë më të spikaturat fibroza pulmonare dhe artriti reumatoid (RA).

Vendosja në një ACO kërkon që Houghton të bëjë një zgjedhje të ngjashme me 22-at midis mbajtjes së mjekut të kujdesit parësor dhe specialistëve të saj që trajtojnë fibrozën e saj pulmonare dhe RA.

“Jam i mallkuar pavarësisht se çfarë zgjedhje bëj,” tha Houghton.

Një paciente e MassHealth për më shumë se dy dekada, Houghton ka një marrëdhënie shumë të vendosur me ekipin e saj të kujdesit shëndetësor.

Specialistët që ajo viziton për fibrozën e saj pulmonare janë ekspertët më të mirë në fushën e tyre dhe specializohen në trajtimin e llojit të sëmundjes së saj, e cila është dytësore ndaj (rezultatit të) RA të saj.

Nga ana tjetër, mjeku i saj i kujdesit parësor, i cili ndodhet në një spital tjetër, ka qenë jashtëzakonisht mbështetës për nevojat e saj shëndetësore dhe ka një raport të madh profesional me specialistët e saj.

Houghton, e cila po vendoset në një plan ACO që nuk do të mbulojë specialistët e saj, është e bindur se shpërbërja e ekipit të saj të kujdesit shëndetësor mund të rrezikojë jetën e saj.

Houghton iu tha nga MassHealth se do të merrte një telefonatë, por që nga ky shkrim, ajo ende nuk e ka marrë.

Qëllimi kryesor i ndryshimeve në MassHealth është ta bëjë programin më efikas me kosto.

Massachusetts po i zbaton këto ndryshime si pjesë e një marrëveshjeje të rinovimit të Medicaid të vitit 2016 me qeverinë federale, e cila premtoi 1.8 miliardë dollarë fonde shtesë.

Por pavarësisht shumë pohimeve se modeli i ri MassHealth do të kushtojë më pak, hulumtimi aktual mbi ACO-të tregon se ato korrni kursime të kufizuara të kujdesit shëndetësor afatgjatë.

“Programi MassHealth ACO është një mundësi për të përmirësuar koordinimin dhe cilësinë e kujdesit për disa nga banorët më të cenueshëm të Massachusetts,” thotë Suzanne Curry, Drejtoreshë e Asociuar, Politikat dhe Marrëdhëniet me Qeverinë e grupit të mbrojtjes së kujdesit shëndetësor. Kujdesi shëndetësor për të gjithë.

“Sidoqoftë, ky është një ndryshim thelbësor në programin MassHealth dhe do të kërkojë një shtrirje dhe mbështetje të gjerë për anëtarët për të siguruar që ata të mund të ruajnë vazhdimësinë e kujdesit me ofruesit aktualë dhe të përfitojnë vërtet nga këto…reforma.”

Të Republikane raportoi se “disa njerëz në industrinë e kujdesit shëndetësor thanë ndërsa mbështesin idenë [of ACOs] kanë frikë nga një tranzicion i vështirë.”

Dëshmitë anekdotike nga pacientët me sëmundje kronike sugjerojnë se lundrimi në këto ndryshime dhe negociimi i rezultateve më të mira mund të marrë më shumë burime sesa kishte planifikuar MassHealth.

Dhe duket se ndryshimi për të miratuar një model ACO të menaxhimit të kujdesit shëndetësor për MassHealth është vetëm fillimi i reformave të synuara në programin e shtetit Medicaid, me pasoja potencialisht të mëdha për njerëzit me të ardhura më të ulëta me sëmundje kronike shëndetësore.

MassHealth nuk iu përgjigj kërkesave të përsëritura për intervistë.