Ata mbuloheshin nga sigurimet shëndetësore, por djali i tyre i porsalindur nuk ishte
Foshnja e vogël, fatura të mëdha
Lajme shëndetësore
Ata mbuloheshin nga sigurimet shëndetësore, por djali i tyre i porsalindur nuk ishte
Një boshllëk lejoi ofruesin e tyre të sigurimit mjekësor të refuzonte mbulimin për lindjen e djalit të tyre. Tani këta prindër kanë ngecur me një kartëmonedhë prej 28,000 dollarësh.
Shkurtin e kaluar, Samitha Hendrickson solli në jetë fëmijën e saj të parë.
Lindja dhe lindja ishin të gjata dhe jo pa komplikime serioze. Hendrickson kishte nevojë për një seksion cezarian urgjent, ose cezarian. I porsalinduri i saj nuk mund të merrte frymë vetë dhe kishte nevojë për ringjallje.
Djali i saj, Haroun, kaloi dy ditë në njësinë e kujdesit intensiv neonatal (NICU). Por sapo ai më në fund ishte mjaftueshëm i qëndrueshëm për të shkuar në shtëpi, Hendrickson mori një kthesë për keq.
Ajo u ripranua në spital për preeklampsi pas lindjes, një gjendje potencialisht fatale e lidhur me presionin e lartë të gjakut.
Më në fund, 11 ditë pas lindjes së Harumit, Hendrickson dhe i porsalinduri i saj dukej se të dy ishin jashtë pyllit.
Më pas, filluan telashet me sigurimet e tyre shëndetësore.
Hendrickson, një instruktor yoga, dhe burri i saj, Scott Craig, një farmacist bërthamor, ishin kujdesur të zgjidhnin një spital të preferuar brenda rrjetit të siguruesit të tyre, Blue Cross Blue Shield Anthem.
Mjeku obstetër i Hendrickson ishte gjithashtu një mjek i pranishëm atje. Megjithatë, fatura për spitalin ishte 27,411,81 dollarë.
Për shkak të krizave mjekësore që kishin kaluar Hendrickson dhe foshnja e saj, familja kishte humbur afatin 30-ditor për të regjistruar të porsalindurin e tyre në planin e sigurimit shëndetësor të Craig… një kërkesë që ata as nuk e dinin se ekzistonte.
“Asnjë nga ofruesit tanë mjekësorë apo agjencitë e faturimit nuk na këshilloi se duhej të merrnim [Haroun] u regjistrua sa më shpejt të jetë e mundur, “tha Hendrickson. “Sinqerisht, nuk ishte në ballë të mendjes sonë. Ishim të lumtur që kishim një familje të shëndetshme të gjithë së bashku në shtëpi.”
Ajo që pasoi ka qenë një makth kafkian për familjen Tacoma, Washington.
Siguruesi shëndetësor i Craig refuzoi ta linte atë të shtonte fëmijën në planin e tyre. Plani i ri i Kryqit Blu i blerë përmes shkëmbimit të sigurimeve të shtetit të tyre argumentonte se spitali ku lindi Harumi nuk ishte në e tyre rrjetit, kështu që ata nuk po paguanin faturën.
Komisioneri i sigurimit shëndetësor të shtetit shpjegoi se ndërsa ligji i shtetit të Uashingtonit kërkon plane shëndetësore për të mbuluar të sapolindurit, sigurimi i Craig ishte një plan i ofruar në nivel kombëtar dhe për këtë arsye i përjashtuar.
Departamenti i faturimit të spitalit gjithashtu refuzoi të lëvizte për faturën e madhe, duke e quajtur atë një “normë të sheshtë” që çifti nuk mund të negocionte.
“Fillimisht, unë thashë: ‘E dini çfarë? Ne kemi sigurim. Duhet të jemi të mbuluar. Kjo nuk është punë e madhe. Është një keqkuptim”, kujton Craig. “Nuk ishte deri në të dytën [appeal] që mendova, ‘Mat e shenjta. Ne në fakt mund të mbahemi përgjegjës për këtë.”
“Ne nuk mund ta përballojmë atë,” tha Hendrickson. “Thjesht nuk është e drejtë. Ka diçka thellësisht të metë me sistemin tonë të kujdesit shëndetësor.”
Lindja e një fëmije duhet të jetë një nga periudhat më emocionuese të jetës suaj. Megjithatë, falë faturave jashtëzakonisht të larta të spitalit dhe problemeve të sigurimeve shëndetësore, është bërë një nga periudhat më stresuese për shumë prindër.
“Ne shohim një shumëllojshmëri të gjerë sjelljesh nga [health insurers]. Disa padyshim po krijojnë sfida shtesë për t’i lodhur njerëzit, “tha Carol Sakala, PhD, drejtor i programeve të Lidhjes së Fëmijëve për Partneritetin Kombëtar për Gratë dhe Familjet. “Publiku mendon se ne kemi një sistem të kujdesit shëndetësor, por në bazë të tij, ai është një biznes dhe biznese të ndryshme kanë shkallë të ndryshme se sa me përgjegjësi funksionojnë.”
Bashkëpacient, një shërbim për mbrojtjen e faturave mjekësore, ka marrë Hendrickson dhe Craig si klientë. Gjendja e tyre nuk është një anomali. Akshay Gupta, bashkëthemeluesi i kompanisë, ka parë një rritje të prindërve të rinj të stresuar, porsalinduri i të cilëve nuk ishte vënë në një plan në kohë. Ata gjithashtu po luftojnë me faturat që barazojnë çmimin e një makine të re.
Në fund të fundit, është një gabim i lehtë për t’u bërë, duke marrë parasysh rrëmujën e udhëzimeve dhe politikave të ndërlikuara dhe ndonjëherë kontradiktore të kujdesit shëndetësor që prindërve të rinj pritet të navigojnë.
Për shembull, ka mbulim automatik sipas Aktit të Kujdesit të Përballueshëm (ACA) për 30 ditët e para të një të porsalinduri… por kjo nuk është gjithmonë e vërtetë.
“Ligjet e shtetit zbatohen dhe anulojnë ligjet federale në të gjithë vendin, dhe ka përjashtime për planet e gjyshit. Ka shumë rregulla”, tha Gupta. “Është shumë e ndërlikuar, dhe për njerëzit që janë laikë ta kuptojnë të gjithë këtë, veçanërisht me një fëmijë në NICU? Është pak shumë.”
Gabimi më i madh që njerëzit mund të bëjnë kur bëhet fjalë për sigurimin shëndetësor?
“Duke supozuar se për shkak se ata kanë sigurim, ata do të mbulohen,” tha Dr. Robert Pearl, ish-CEO i Grupit Mjekësor Permanente dhe autor i “Të keqtrajtuar: Pse mendojmë se po marrim kujdes të mirë shëndetësor – dhe pse zakonisht gabojmë”.
“Kështu duhet të jetë. Si mjek, jam i frustruar që nuk është sistemi amerikan i kujdesit shëndetësor,” tha ai.
Ka një sërë mënyrash që prindërit e rinj mund të jenë mbërthyer me faturat e spitalit të larta, edhe kur spitali juaj dhe çdo ofrues që shihni janë “në rrjet”.
Të dhënat më të fundit në dispozicion tregojnë se ndërmjet viteve 2004 dhe 2010, pagesat mesatare të sigurimit për kujdesin e nënës u rritën me 49 për qind për lindjet vaginale. Dhe ndërsa siguruesit kërkojnë mënyra për të qëndruar të qëndrueshëm dhe për të fituar një fitim, “një mënyrë për ta bërë këtë është rritja e kostove nga xhepi”, tha Sakala.
Përveç kësaj, gjatë asaj periudhe 2004-2010 të lartpërmendur, pagesat nga xhepi për kujdesin e nënës të mbuluar nga sigurimet komerciale gjithashtu u rritën katërfish.
Siguruesit nuk janë domosdoshmërisht duke shkelur ligjin, për shembull, duke refuzuar të paguajnë për një foshnjë të sëmurë që nuk ishte regjistruar sipas afatit kohor të tyre specifik. Këto janë rregullat, argumentojnë ata.
“Por rregullat janë të ngatërruara,” tha Gupta.
Për të shmangur tronditjen e ngjitësve pasi fëmija juaj të mbërrijë, ju duhet të jeni proaktiv.
Zgjidhni me kujdes planin tuaj shëndetësor
Sigurohuni që të jetë i rregulluar nga Ligji i Kujdesit të Përballueshëm.
“Këto janë të mandatuara për të siguruar mbulimin e maternitetit,” tha Pearl. “Kjo nuk do të thotë se kujdesi juaj do të mbulohet plotësisht, por materniteti është i përfshirë dhe një shumë e konsiderueshme e kostos duhet të rimbursohet.”
Kujdes nga planet afatshkurtra të sigurimit që nuk mbartin të njëjtën kërkesë. Nëse parashikoni një foshnjë në rrugë së shpejti, bastja juaj më e mirë, thotë Pearl, është një politikë me një çmim më të lartë mujor dhe kosto më të ulëta nga xhepi.
Merrni parasysh kujdesin që dëshironi
Jo të gjithë spitalet janë njësoj. Kjo është e vërtetë për tarifat e tyre, si dhe protokollet e tyre.
“Dera e spitalit në të cilën hyni mund të ndikojë në mundësinë e kryerjes së llojeve të ndryshme të procedurave,” tha Sakala.
Disa prej tyre mund të jenë mjaft të kushtueshme. Për shembull, pothuajse gjysma të gjitha lindjet me prerje cezariane në Shtetet e Bashkuara konsiderohen të panevojshme. “Ne inkurajojmë gratë që të zgjedhin me kujdes ofruesin e tyre dhe vendin e lindjes,” tha Sakala.
Konfirmoni që spitali juaj është në rrjet
“Shumica e grave që janë shtatzënë kanë kohë për t’i bërë pyetje siguruesit, spitalit dhe mjekut të tyre,” tha Pearl. Dhe jo ditë para lindjes së foshnjës, por muaj.
Ndani datën tuaj të lindjes dhe thoni, “Dua të di se i gjithë kujdesi për mua dhe fëmijën tim do të mbulohet. A mund ta konfirmoni këtë?”
Mos harroni të dokumentoni gjithçka.
Shtoni të porsalindurin tuaj në planin tuaj shëndetësor sa më shpejt që të jetë e mundur
Ky është padyshim hapi më i rëndësishëm që mund të bëni. Pavarësisht nëse jeni i vetëpunësuar ose keni mbulim shëndetësor përmes punëdhënësit tuaj, regjistrojeni fëmijën tuaj sa më shpejt që të mundeni pas lindjes së tij – dhe bëjeni këtë me shkrim, në rast se ka ndonjë problem në rrugë.
“Në fund, [enrollment] nuk kërkon shumë kohë, por ju duhet ta bëni atë”, tha Gupta.
Kërkoni ndihmë në vende më të larta
Nuk arrini askund me personin që përgjigjet në telefon në siguruesin tuaj shëndetësor ose spital? Kërkoni të flisni me një mbikëqyrës. Ata do të kenë më shumë njohuri dhe fuqi për t’ju ndihmuar, thotë Gupta.
Ju gjithashtu mund të konsideroni punësimin e një avokati të faturimit mjekësor për të luftuar luftën e mirë për ju.
Kontaktoni komisionerin e sigurimeve të shtetit tuaj
“Ata kanë linja ndihmëse dhe punonjës të rasteve që i ndihmojnë konsumatorët të punojnë përmes çështjeve ku sigurimi nuk po paguan për kujdesin që duhet të mbulohet,” shpjegoi Claire McAndrew, drejtore e fushatave dhe partneriteteve në Familjet SHBA, një grup jofitimprurës për mbrojtjen e shëndetit të konsumatorëve.
Paraqisni një ankesë
Nëse ndiheni të penguar në çdo hap, merrni parasysh t’i drejtoheni Komiteti Kombëtar për Sigurimin e Cilësisë (NCQA), një organizatë e cila akrediton dhe vlerëson siguruesit. “Ata hetojnë çdo ankesë, gjë që mund t’ju japë një levë të vogël,” tha Sakala.
Merr zemër
“Askush nuk duhet të dorëzohet kurrë,” tha Gupta. “Por nëse i luani letrat përpara, do të minimizoni [problems].”
Scott Craig mbetet me shpresë se ai dhe gruaja e tij nuk do të mbajnë përgjegjësi për çdo cent të faturës spitalore prej gati 28,000 dollarësh të djalit të tyre.
Megjithatë, Hendrickson nuk është aq i sigurt.
“Unë ndjej se do të ngecim me këtë disi,” tha Hendrickson. Dhe edhe nëse apeli i tyre është e suksesshme? Kjo e shqetëson edhe atë.
“Unë mendoj për të gjithë njerëzit e tjerë që kanë mashtruar duke paguar atë shumë,” tha ajo. “As kjo nuk është e drejtë.”